Sindrome dell’uomo rigido : epidemiologia, diagnosi e cure
La sindrome dell’uomo rigido (Stiff-Man) è una malattia rara di grave rigidità muscolare progressiva della colonna vertebrale e degli arti inferiori con spasmi muscolari sovrapposti attivati da stimoli esterni o stress emotivo. In genere i sintomi iniziano un una età compresa tra i 30 ed i 50 anni, e rispondono alle benzodiazepine. La EMG mostra una caratteristica anomalia e gli anticopri anti-GAD (acido glutammico decarbossilasi), che sono molto specifici, sono presenti nel 60% delle persone con la malattia.
Epidemiologia
La sindrome dell’uomo rigido è molto rara. La prevalenza è tuttavia 1 su 1.000.000 di persone. Non vi è alcuna chiara predisposizione razziale o etnica, anche se la malattia può essere più comune nelle donne che negli uomini. I pazienti con Sindrome dell’uomo rigido hanno spesso altre malattie autoimmuni. Un disturbo correlato è stato trovato in associazione con il cancro al polmone o al seno e si distingue per la produzione di anticorpi anti-anfifisina.
Caratteristiche cliniche
Sebbene più spesso la malattia inizia e progredisce insidiosamente negli anni, in alcuni casi può svilupparsi in settimane. Il primo sintomo è di solito un irrigidimento progressivo persistente della schiena o di un arto. Una sensazione di dolore o rigidità può anche essere osservata. Questa progredisce con il tempo ed è descritta come rigidità, ipertonia o tono aumentato. Inoltre, i pazienti avvertono spasmi dei muscoli coinvolti, che sono caratterizzati da intenso dolore.
Quando rigidità e gli spasmi sono presenti insieme alla difficoltà di deambulazione, il paziente è soggetto a cadute. Gli spasmi possono essere innescati da rumore improvviso, il tatto, scosse elettriche omovimento passivo, e tipicamente migliorano col sonno . L’insorgenza di rigidità può iniziare meno comunemente nel viso e braccia tuttavia la colonna vertebrale e le gambe quasi sempre sono coinvolte. Un aumento della normale curvatura della colonna vertebrale lombare o iperlordosi è comune.
Nella forma con anticorpi GAD positivi vi è una forte associazione con altre malattie autoimmuni come il diabete, ipertiroidismo, ipotiroidismo, anemia perniciosa e vitiligine. Spesso le persone prima che una diagnosi sia stabilita sono mandate ad una valutazione psichiatrica, perché questi sintomi che appaiono e scompaiono nel tempo sono apparentemente peggiorati dagli stati emotivi. I pazienti con la sindrome di Stiff-Man sono stati descritti come persone depresse e impaurito, è quindi importante prendere in considerazione l’impatto dei sintomi sulla vita del paziente.
Fisiopatologia
Il complesso di sintomi della Sindrome dell’uomo rigido suggerisce uno squilibrio della fisiologia mediata dai riflessi del midollo spinale tuttavia il meccanismo specifico della malattia non è stato definito. Rigidità, spasmi, dolore e cadute potrebbero tutte derivare da una non modulazione dei riflessi del midollo spinale. I neuroni che controllano queste funzioni utilizzano l’acido gamma-aminobutirrico (GABA) come neurotrasmettitore e sono chiamati neuroni GABAergici. Il GAD (acido glutammico decarbossilasi) è un enzima che produce GABA ed è localizzato al terminale del nervoso sinaptico. GAD è l’antigene di proteina che è specificamente vincolato dalle anti-GAD che si trovano in circa la metà dei pazienti con Sindrome dell’uomo rigido
Sporadiche segnalazioni di associazione con atassia cerebellare, tipo I (autoimmune), il diabete e la sindrome autoimmune poliendocrina sono state fatte. Anticorpi anti-GAD si trovano nel diabete di tipo I e nelle cellule beta del pancreas, come neuroni GABAergici. Anche se la presenza di elevati anticorpi anti-GAD è altamente specifica per la Sindrome dell’uomo rigido, il ruolo che il sistema immunitario umorale gioca nella patogenesi di questa malattia non è chiaro. Non è noto se gli anticorpi hanno un ruolo causativo o sono la conseguenza di un processo che porta alla compromissione della neurotrasmissione.
Diagnosi
Test per gli anticorpi
Anche se l’assenza di anticorpi nel siero non esclude la SMS, la presenza di autoanticorpi anti-GAD sostiene fortemente la diagnosi (99% determinato mediante immunocitochimica). Esistono diversi modi per misurare anticorpi anti-GAD: immunocitochimica e Western blotting sono stati i primi metodi utilizzati. L’immunocitochimica consente il rilevamento di antigeni in sezione di tessuto mentre la Western blotting visualizza antigeni proteici che sono stati separati per dimensione. Nuovi test sviluppati più recentemente ELISA e RIA hanno il vantaggio di valutare quantitativamente la quantità di anticorpo anti-GAD prodotta dal paziente.
Esame fisico
I sintomi sono essenziali per la diagnosi di questa malattia ed i risultati di laboratorio isolato, non stare in piedi da solo. I sintomi di rigidità, aumento di tono, spasmi o dolore sono identificati dal paziente e dal medico in stretta collaborazione. Le aree di intervento possono includere il viso, collo, addome e braccia, ma più in genere le gambe o la colonna vertebrale nella zona lombare. La risposta ai farmaci è importante per discriminare le altre cause di malattia ad esempio rigidità da Parkinson e spasticità. La valutazione può includere test per escludere altre cause di rigidità come la sclerosi multipla o la mielite trasversa.
Elettromiografia
L’elettromiografia (EMG) è un importante strumento diagnostico per la valutazione dei pazienti con Sindrome di Stiff-Man. La tipica bassa frequenza delle unità motorie normali o continua attività dell’unità motore (CMUA) si trova contemporaneamente in muscoli agonisti e antagonisti della regione colpita. I risultati della EMG possono essere meno indicativi in pazienti che sono pienamente trattati per i sintomi della condizione, a causa dell’interferenza di alcuni farmaci con questo esame.
Genetica
La malattia non ha una nota predisposizione genetica.
Trattamento
Esistono diverse importanti caratteristiche specifiche per il trattamento di questa malattia. Anche se sembra che ci sia un forte legame autoimmune, le terapie immunomodulanti hanno prodotto risultati coerenti. Segnalazioni aneddotiche di risposta al prednisone, immunoglobuline o plasmaferesi sono presenti. Tuttavia, la terapia più efficace è sempre a base dibenzodiazepine. Questi farmaci producono sollievo sintomatico e la sospensione porta spesso al riemergere dei sintomi. Altri farmaci che modulano la funzione dei neuroni GABAergici sono impiegati con efficacia variabile. La terapia fisica può esacerbare spasmi in alcuni pazienti e deve essere usata con cautela in quelli per i quali il movimento passivo può essere un innesco di spasmo. Il decorso della malattia è variabile, ci sono segnalazioni di pazienti che rispondono bene ai farmaci e sono in grado di esercitarsi con vigore. La brusca sospensione della terapia può essere dannosa.
Referenze
Università di Yale, dipartimento di neurologia http://medicine.yale.edu/neurology/divisions/neuromuscular/neuromuscular.aspx
Sindrome di Stiff-man http://www.medicinenet.com/stiff-person_syndrome/page2.htm
NINDS informazioni sulla sindrome di Stiff-Man Page http://www.ninds.nih.gov/disorders/stiffperson/stiffperson.htm